Автор: Алексей Долинин, Швеция

От автора: данные статьи являются частью серии работ, исходно публикуемой в журнале ЭКС. Поскольку при написании этих работ я преследую исключительно просветительские цели, то публикация их в Интернете, делающая их доступной более широкому кругу читателей, представляется мне делом положительным. Хочу данной преамбулой подчеркнуть, что материалы на Mountain.RU опубликованы с моего согласия, и в надежде на то, что они будут в наступающем сезоне полезны тем читателям, для которых ЭКС почему-то недоступен. Успехов всем в наступающем (или уже наступившем) сезоне! АД

“ОСТРЫЙ ЖИВОТ”

Под этим понятием объединяют разнообразные заболевания органов брюшной полости, общим для которых является необходимость, в подавляющем большинстве случаев, неотложного хирургического лечения. Признаюсь, что приступаю к этой теме не без трепета, поскольку, несмотря на относительную редкость такого рода заболеваний в походах, они могут запросто стоить человеку жизни. Возможность помощи заболевшему аппендицитом или ущемленной грыжей в автономных условиях крайне ограничена, поэтому многое будет зависеть от того, насколько правильно и вовремя поставлен диагноз.

Читайте на Mountain.RU: Травматологические центры г. Москвы Медицинская помощь в условиях стенных восхождений Что такое шок и как с этим бороться Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии Статьи доктора Долинина: Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения По следам прошедших холодов Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой "Острый живот" Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

С другой стороны, боли в животе возникают и от множества нехирургических причин – от гастрита до перенапряженных мышц, и перед “походным медиком” часто стоит задача отдифференцировать хирургическое от всего остального и принять решение, которое может определить судьбу всего мероприятия. Поэтому в данной статье я попытаюсь сконцентрироваться на диагностике “острого живота” и последующей тактике.

Вначале несколько общих положений:

1. Диагностика “острого живота” достаточно проста, сомнения следует всегда трактовать в сторону наличия заболевания.
2. Больной с диагносцированным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости подлежит немедленной эвакуации. Хирургические вмешательства “на месте”, даже при наличии способного их выполнить хирурга, возможны только при абсолютной невозможности или исключительной трудности эвакуации. На практике “в полевых условиях” можно прооперировать только аппендицит и небольшую ущемленную грыжу, т.е. тех больных, которые могут при эвакуации идти сами, а вот после операции их придется нести. Поэтому тяжеловесные хирургические наборы в походных аптеках – удел преисполненных энтузиазма студентов старших курсов, который следует деликатно ограничить.
3. При подозрении на “острый живот” показан голод. Учитывая невозможность внутривенного введения жидкостей, представляется допустимым давать больному пить, например некрепкий сладкий чай. Исключение – подозрение на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Понятно, что не каждый больной с подобного рода патологией сможет пить, но те, кто сможет, поступят в больницу с менее выраженным обезвоживанием.
4. Если есть возможность обеспечить местное охлаждение живота (мешок со льдом), это стоит сделать, не забывая, тем не менее, о согревании больного в целом.
5. На этапе эвакуации следует давать антибиотики – это может несколько затормозить развитие внутрибрюшной инфекции. Следует также применить все возможные средства облегчения боли. Эти рекомендации, как и совет поить больного, идут вразрез с каноническими воззрениями хирургов, что продиктовано чрезвычайно специфическими условиями, в первую очередь длительным промежутком между началом заболевания и квалифицированной хирургической помощью. Я уже рекомендовал в качестве “антибиотика резерва” ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), уместен он в дозе 500 мг 3 р/сут и здесь. Что же касается обезболивания, то применимы как комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками типа баралгина, спазгана, etc, так и (в случае доступности) наркотические средства. Трамал по механизму действия, а с недавних пор и по указаниям ГосФармКомитета относится к наркотикам.
6. Промывания желудка, клизмы и прочие доисторические методы борьбы с пищевыми отравлениями или, наоборот, запорами (как следствием кишечной непроходимости) при подозрении на острый живот категорически противопоказаны, даже если на этом настаивает местное светило в фельдшерско-акушерской амбулатории. Подчеркиваю это, поскольку много лет назад сам стал жертвой подобной тактики в медпункте аэропорта МинВоды, а предрассудки земской медицины чрезвычайно живучи.

В диагностике “острого живота” используется несколько понятий, общих для всех заболеваний. Обсудим их один раз, чтобы потом свободно пользоваться терминами.

1. Болевой синдром. Присутствует практически всегда, что связано с раздражением чрезвычайно чувствительной брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости и образующей складки, связки и пр.
2. Признаки раздражения брюшины. Воспаление или повреждение начинаются, как правило, локально. По мере развития заболевания в воспалительный процесс вовлекается прилежащая брюшина, а затем, при генерализации заболевания, перитоните, и вся брюшная полость. Воспаленная брюшина особенно сильно реагирует на боль, вызывая т.н. “перитонеальные” (peritoneum – брюшина по-латыни) симптомы. Широко применимым и легко тестируемым является симптом Щеткина: боли усиливаются не при нажатии на пораженную область, а при отъеме пальпирующей руки.
3. Защитное напряжение мышц брюшной стенки – выражено в первую очередь в зоне заболевания, при генерализованном перитоните распространяется на весь живот. Крайняя степень этого явления – т.н. “доскообразный живот” – возникает почти немедленно при перфоративной язве, как следствие излития в брюшную полость химически аггрессивного содержимого желудка.

Теперь рассмотрим основные острые заболевания органов брюшной полости, вернее те из них, которые с большей вероятностью могут встретиться в походной среде – у людей в большинстве своем молодых (на медицинский взгляд) и здоровых.

Острый аппендицит. Как известно каждому, так называется воспаление червеобразного отростка, глухо замкнутой трубки длиной примерно с палец, отходящей от купола слепой кишки. Зачем аппендикс нужен и почему воспаляется - ответить однозначно невозможно. Теорий и фактов по этому поводу несть числа. Нам же следует знать, как это выглядит на практике. Заболевание начинается, как правило, с болей в верхних отделах живота, “под ложечкой”. В течение последующих часов боли постепенно мигрируют в правую подвздошную область, повышается температура. Постоянные тошнота, рвота не очень типичны, но однократная рвота бывает довольно часто. По мере развития заболевания прогрессируют признаки раздражения брюшины; вначале местно (в правой подвздошной области), а в случае перфорации отростка и излития гноя в брюшную полость и по всему животу определяются защитное напряжение и положительные перитонеальные симптомы. Для каждого из нас вероятность встретить в течение туристско-альпинистской карьеры хотя бы один аппендицит довольно высока: достаточно сказать, что Кировская КСС эвакуирует школьников с аппендицитом из Хибин почти каждые весенние каникулы. От начала заболевания до развития полноценного перитонита проходят, как правило, 1-2 суток, поэтому время на эвакуацию обычно есть. Принятие решения особых затруднений не вызывает – для молодых и здоровых характерно типичное течение заболевания, что облегчает диагноз. Старые хирургические волки где-нибудь в районных больницах любят поражать воображение студенток фразами типа: “Боли в правой подвздошной области при отсутствии послеоперационного рубца – показание к аппендэктомии”. Тем не менее, стоит постараться воздержаться от панических действий, если присутствует сильное подозрение на то, что боли обусловлены другими причинами, как то: желудочно-кишечная инфекция (часто на финише или в начале, довольно массово и с гораздо более выраженнной диареей), гастрит (как правило, симптомы имели место ранее, к тому же боли локализуются в верхних отделах живота) или менструальные боли (ну здесь с человеком следует просто поговорить). От руководителя или врача в данном случае требуется определенная смелость, или, наоборот, хирургический опыт. В любом случае, если решение об эвакуации откладывается, удаляться от населенного пункта не следует, пока не наступит отчетливое улучшение.

Ущемленные грыжи. Вначале попробуем разобраться, что такое грыжа. Так называют выход содержимого брюшной полости за ее границы через в норме несуществующее или закрытое, а в ситуации заболевания открытое или ослабленное, отверстие. Обычно органы брюшной полости заключены в плотную камеру из мышц и соединительной ткани, с несколькими узкими “входами и выходами” (в диафрагме, паховой и тазовой областях). Напряжение мышц, ток крови, работа кишечника, движение диафрагмы при дыхании – все это создает внутри брюшной полости некоторое давление, стремящееся раздвинуть мышечные стенки. В случаях, когда соединительнотканные элементы брюшной стенки чрезмерно растяжимы, или когда в брюшной стенке имеется дефект (послеоперационный рубец, например), позволяющий части содержимого выскочить наружу, и образуются грыжи. Ущемленной грыжей, в свою очередь, называют грыжу, зажатую мышцами таким образом, что ввести ее обратно в брюшную полость невозможно. Обычный сценарий – резко повышенное внутрибрюшное давление при значительном мышечном усилии (поднятии тяжестей, крике) “выпихивает” часть содержимого за грыжевые ворота (это полноценный хирургический термин, а не метафора из коммунальной жизни). Когда же напряжение уменьшается, мышцы вокруг грыжевых ворот “не пускают” грыжу обратно. Давление на ущемленные ткани в области грыжевых ворот создает опасность их ишемизации (плохого кровообращения), некроза и, как следствие, развития инфекции. Наиболее опасный вариант – ущемление петли кишки, чреватое как некрозом кишки с последующим перитонитом, так и кишечной непроходимостью из-за передавливания просвета ущемленных петель. Во многих случаях “грыженосцы” знают о наличии у себя грыж, вылезающих при нагрузке, но не придают этому особого значения – руки не доходят прооперироваться в плановом порядке. Учитывая, что большинство грыж дебютирует (и, в общем, оперируется) в детско-юношеском возрасте, некий “предпоходный скрининг” оправдан, вероятно, при работе с подростками. Взрослые же люди, теоретически, должны понимать, что ехать в горы с такой “бомбой замедленного действия” не следует. В реальности же скрининговый опрос о состоянии здоровья должен входить в обязанности походного медика, или врача сборов (мы еще обсудим это отдельно в статье о медицинской подготовке). Все это означает, что, в идеале, ущемленные грыжи должны в горах встречаться лишь тогда, когда они дебютируют ущемлением, что бывает редко, и характерно в большей степени для послеоперационных грыж. Диагноз очевиден, ставится при наличии невправимого грыжевого выпячивания, и служит показанием к скорейшей эвакуации. Никогда нельзя сказать наверное, есть ли в грыже петля кишки, следовательно, следует предполагать, что есть всегда. А это означает, что чем быстрей больной будет доставлен на операционный стол, тем больше шансов сохранить кишку. Риск осложнений в случае необходимости удаления некротизированного участка кишки возрастает во много раз. Если грыжа не вправляется с легкостью, дальнейших попыток к вправлению предпринимать не следует, в противоположность тому, что мамы часто с легкостью производят над грудными младенцами. Эластичность тканей взрослого человека гораздо меньше, поэтому активные попытки вправить грыжу могут привести к значительному повреждению ее содержимого. Прочие меры – холод, обезболивание, жидкость, антибиотики – см. выше. Этически сложная для руководителя/врача ситуация возникает, когда нужно решить, что делать с грыжей, которая вправилась сама, причем участник рвется в бой. Ответ один – в цивилизацию, грыжа (повторюсь) – это бомба замедленного действия. В случае же, если мероприятие проходит вблизи от этой самой цивилизации (на скалах Крыма, например), можно и продолжать.

Прободная (перфоративная) язва. Речь идет о язвах желудка или двенадцатиперстной кишки. Не будем вдаваться в подробности и обсуждать причины язв, их различия и способы обычного лечения. Все это надо делать в городе, а “на природе” мы можем столкнуться с наиболее грозным и быстроразвивающимся из всех хирургических заболеваний брюшной полости. Единственное, что стоит сказать о причинах, так это то, что при наличии предрасположенности или уже существующей хронической язвы велика вероятность обострения и перфорации под влиянием стресса и нерегулярного питания, столь присущих спортивным путешествиям. Поэтому гастрит или язва в прошлом – очередной повод для “предпоходного скрининга” и планового лечения. Серьезность этого трудно переоценить. Молниеносная смерть от прободной язвы одного из участников, в остальном находящегося, судя по всему, на пике спортивной формы, остановила первую попытку полярной экспедиции “Арктика” достичь Северного полюса в автономном режиме. Это было в восьмидесятые, сейчас же способы диагностики и консервативного лечения язвенной болезни радикально улучшились и стали значительно более доступны, что должно, в идеале, свести связанные с язвенной болезнью хирургические проблемы к минимуму. Это, кстати, уже произошло в Западной Европе, да и в больших городах России прободная язва из болезни интеллигентов, которые могут понять всю важность обследования и лечения, превратилась в большой степени в болезнь алкашей, пользующих себя от всех напастей “народным лекарством”. Таким образом, риск возникновения перфоративной язвы “в поле” значительно уменьшился, но полностью все же не исчез, поскольку, как и с грыжами, возможно молниеносное развитие заболевания и дебют в виде хирургического осложнения.

Иногда перфорации предшествуют несколько дней дискомфорта в области желудка, изжоги и “голодных” болей. Но, поскольку все это наблюдается при стрессе, гипоксии и нерегулярном питании у многих, выделить тех, кого следует начать кормить антацидами, довольно сложно. В любом случае, если в группе есть люди с язвой или серьезным гастритом в анамнезе, в состав аптеки должны входить противоязвенные лекарства, предпочтительно те, которые уже были эффективны в отношении именно данного больного. В аптеки для экстремальных походов или восхождений я бы включал ранитидин (рантак, зантак) или омепразол (лосек, омес) в любом случае. За примерами далеко ходить не надо – достаточно посмотреть рассказ о восхождении В. Шамало и К. Корабельникова на Хан-Тенгри, чтобы понять, что повышенная кислотность может представлять собой реальную опасность.

Как же “выглядит” перфорация язвы? Заболевание начинается резко, с выраженных, “кинжальных” болей “под ложечкой”, быстро распространяющихся по всему животу. Симптомы раздражения брюшины и выраженное напряжение мышц брюшной стенки, “доскообразный живот” возникают также практически сразу. Больной занимает, как правило, вынужденное положение – лежит на боку, с коленями, приведенными к животу и согнутой шеей. Попытки осмотра и пальпации крайне болезненны. Быстро развиваются признаки обезвоживания – тахикардия, заостренные черты лица, сухость кожи и слизистых. Тактика очевидна, лечение на этапе эвакуации соответствует приведенным выше рекомендациям. Давать пить нельзя, но смочить губы и прополоскать рот, чтобы облегчить страдание, можно.

Острая кишечная непроходимость. Как ясно из названия, речь идет о препятствии для прохождения содержимого по пищеварительному каналу. Причины – перекрытие просвета кишки либо извне (рубцом-спайкой после операций на брюшной полости, опухолью, мышцами грыжевых ворот при ущемленной грыже, другой петлей кишки при завороте), либо изнутри (опять же опухолью, каловым камнем, комком пищи (бывает и такое!)). Учитывая, что заворот – удел, как правило, совсем нежного возраста, а опухоли, каловые камни и плохо переваренная пища – напротив, преобладают у стариков, нам следует рассмотреть непроходимость в связи с ущемленной грыжей и непроходимость спаечную. С первой все ясно – симптомы ущемления возникнут раньше симптомов непроходимости и уже послужат поводом к эвакуации. Про второй вариант поговорим чуть подробнее. Итак причина – передавливание кишки извне грубым соединительнотканным рубцом, образовавшимся в результате ранее нанесенной брюшине травмы (обычно хирургической). Патогенез складывается из двух основных явлений – собственно непроходимости, вызывающей голодание, рвоту, обезвоживание и дефицит электролитов, и повреждения сдавливаемой кишки, с увеличением проницаемости ее стенки, попаданием микробов из просвета кишки в кровь и свободную брюшную полость, интоксикацией и, как крайним проявлением – некрозом кишки и развитием перитонита. Непроходимость течет по принципу “снежного кома” – патологические изменения нарастают, причем повреждение кишки усиливает ее паралич и растяжение, и, как следствие, общее обезвоживание, а обезвоживание и интоксикация, в свою очередь, ухудшают кровоснабжение кишки и увеличивают вероятность некроза. Заболевание развивается в течение нескольких часов, характеризуется вздутием живота, распространенными болями, тошнотой и рвотой кишечным (т.е. окрашенным в зеленый и/или коричневый цвет) содержимым. Вздутие петель кишки и транслокация бактерий приводят к довольно быстрому возникновению перитонеальной симптоматики. Характерны общие признаки дегидратации и интоксикации. Тактика такая же, как при ущемленной грыже – ранняяя операция может помочь избежать некроза кишки и связанных с этим осложнений. Позволю себе привести принадлежащий перу классика абдоминальной хирургии Мондора максим: “Чем дольше больной с непроходимостью живет до операции, тем меньше он живет после нее.”

Итак, повторю еще раз основные тактические принципы, касающиеся “острого живота”: предпоходный скрининг, диагностика “в пользу заболевания” и скорейшая эвакуация. Будьте бдительны!