Автор: Алексей Долинин, Швеция

Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения

I. Выбор темы для первой статьи цикла не случаен. В то время как переломы, обморожения, и прочие непосредственно связанные со спецификой спорта поражения выглядят куда как более драматически, банальный насморк и его последствия остаются главным препятствием успеху мероприятия и основной причиной схода с маршрута. Поэтому я постараюсь описать принципы диагностики и лечения заболеваний системы органов дыхания, а также рассмотреть связанные с ними тактические вопросы.

Читайте на Mountain.RU: Травматологические центры г. Москвы Медицинская помощь в условиях стенных восхождений Что такое шок и как с этим бороться Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии Статьи доктора Долинина: Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения По следам прошедших холодов Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой "Острый живот" Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления

Для начала краткое определение предмета разговора: системой органов дыхания называют систему воздухопроводящих органов (нос и придаточные пазухи, ротовая полость, гортань, трахея и бронхи) в сочетании с непосредственно осуществляющей газообмен тканью легочных альвеол. В связи с наличием функциональной и анатомической связи между воздухоносными органами и ухом, система органов слуха рассматривается в пределах той же медицинской дисциплины, что и верхние дыхательные пути. Таким образом, инфекционные заболевания системы органов дыхания следует подразделить на ЛОР-инфекции и инфекционные поражения непосредственно легких. Подобное анатомическое деление предполагает и разницу в принципах лечения. Понятно, что дыхание холодным и зачастую слишком сухим воздухом гор, к тому же часто - через рот, то есть в обход естественных механизмов согревания и увлажнения, делает участника горных мероприятий весьма вероятной жертвой респираторной инфекции.

Каковы же механизмы заболевания, что происходит с пораженными вирусом или микробом пазухами или бронхами? Начнем с обычной простуды. ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) есть внедрение болезнетворного вируса в слизистые оболочки воздухоносных путей, сопровождающееся увеличением проницаемости сосудов, и, как следствие, отеком и увеличением количества секрета в зоне поражения, а также разной по степени выраженности общей интоксикацией (здесь и далее условимся называть так отравление организма продуктами жизнедеятельности инфицирующего микроорганизма, а также распада собственных клеток) – головной болью, слабостью, повышением температуры и прочими так хорошо знакомыми всем “прелестями”. Грипп – это та же ОРВИ, только вирус более “злой”, чем обычно, поэтому общие симптомы более выражены, а зачастую и превалируют. В обычной ситуации, как правило, длительность ОРВИ ограничена сроком жизни вируса и характеризуется поговоркой “без лечения неделя, а с лечением – семь дней”. Это не означает, что лечить ОРВИ не надо, а всего лишь подчеркивает, что лечение в данном случае – симптоматическое, направленное на облегчение проявлений заболевания и не влияющее существенно на исход. Однако в тех случаях, когда ОРВИ протекает на фоне хронической ЛОР-инфекции, или сочетается с другими неблагоприятными факторами - переохлаждением, ротовым дыханием, общим напряжением иммунитета, весьма вероятно развитие вторичной бактериальной инфекции – гайморита, ангины, бронхита. Всем нам знаком сценарий: на подходах хлюпал носом и слегка температурил, вдобавок попил холодной водички, а день на пятый заломило в пазухах, появились желтые сопли, и температура подскочила до 39. Конечно, бактериальная инфекция ЛОР- и дыхательных органов может возникать и сама по себе, вернее, обостряться под влиянием указанных выше факторов. В отличие от ОРВИ, которую наши западные коллеги пренебрежительно называют “common cold” и не считают основанием для нетрудоспособности (реальный тяжелый грипп – другая история), микробные ЛОР-инфекции сами не проходят, протекают тяжелее и требуют этиотропного (направленного на причину заболевания) и патогенетического (направленного на механизмы развития) лечения. Нередко распространение инфекции в нижерасположенные отделы дыхательного дерева – так бронхит переходит при отсутствии лечения в пневмонию. Итак, подытожим: именно система органов дыхания является в неблагоприятных условиях внешней среды своеобразным “авангардом организма”, принимающим на себя основной удар, поэтому риск ее инфекционного поражения в “outdoor”- условиях, а тем более в горах, значительно возрастает.

II. Рассмотрим основные заболевания воздухоносных путей и легких. Обзор лекарственных средств – в следующем разделе. Описывать ОРВИ не стану – состояние всем знакомое. Лечение состоит из жаропонижающих, отдыха, горячего питья, по возможности с аскорбиновой кислотой, противоотечных средств. Антибактериальные средства при ОРВИ не показаны! Спортивную активность следует “притормозить” на пару дней, да и потом возобновлять постепенно.

Острый бактериальный синуит – инфекционное заболевание придаточных пазух носа (гайморовых, решетчатых, лобных), причем гайморовы пазухи расположены ближе всего к потоку холодного воздуха и страдают чаще других. Симптомы – ломящая боль в проекции соответствующих пазух, густые гнойные выделения из носа, заложенность носа, повышение температуры, общее недомогание. Основной механизм развития и поддержания синуита – нарушение оттока инфицированного содержимого из полости пазухи. Поэтому лечение, помимо симптоматических средств и направленных против возбудителя антибиотиков, должно включать в себя способы улучшения дренажа пазухи – сосудосуживающие носовые капли, системные противоотечные средства, промывания носовых ходов.

Острый отит – инфекция локализуется в среднем ухе – полости, содержащей систему проводящих звук косточек. Для многих это воспоминание детства – стреляющие боли в ухе, удушающие спиртовые компрессы, бессонные ночи. Острый отит у взрослых встречается нечасто, однако возможны обострения хронического, связанные все с теми же неблагоприятными внешними факторами. Больной с обострением хронического отита, как правило, поставит себе диагноз сам – с ним это уже было. Лечение - симптоматическое, антибиотики и – как не неожиданно – опять же средства улучшения проходимости носовых ходов. Дело в том, что отток содержимого из среднего уха происходит через т.н. евстахиеву трубу, сообщающую полость уха с носоглоткой. Именно отек слизистой носоглотки при простуде или дыхании холодным воздухом и блокирует отток и создает в полости среднего уха условия для бурного роста бактерий. Согревающие компрессы не нужны, а иногда и вредны! Предвижу вопрос: “а как же вот ребенку ЛОР назначал?” Ответ прост: ЛОР-врач в состоянии отдифференцировать начальные стадии заболевания, когда микробной инфекции еще нет, а есть только отек, в горах же это невозможно, поэтому будем рассматривать любой отит как бактериальный.

Острый тонзиллит/обострение хронического (ангина). Бактериальная инфекция небных миндалин. Симптомы общеизвестны – боль в горле, слабость, лихорадка, однако важное значение для лечения имеет диагностическое различие бактериального тонзиллита и боли в горле при вирусных фарингитах (чаще всего при гриппе). Первые лечатся антибиотиками, этиотропного лечения для вторых человечество еще не придумало, поэтому приходится ограничиваться обезболивающими леденцами и симптоматическими средствами. Итак, больному нужно заглянуть в горло. Полезно, когда в группе есть хоть один человек, знающий, что он должен увидеть при подобном исследовании – подобные навыки приобретаются, как правило, при уходе за подрастающим поколением. В случае любого заболевания глотки и миндалин вы увидите покраснение, отек и увеличенные миндалины (у тех, у кого они не удалены). Важнейшим признаком, отличающим вирусную инфекцию от бактериальной, является наличие или отсутствие налета – покрывающей миндалины бело-желтой пленки, иногда в виде т.н. “пробок” – вкраплений в ткань самой миндалины. Наличие налета позволяет предположить микробное поражение, в то время как распространенное покраснение и выраженная боль – типичные признаки гриппозного фарингита. Типичнейший случай – развитие вторичной бактериальной ангины на пораженных вирусом миндалинах. Лечебная тактика при фарингитах и тонзиллитах в горах должна определяться спецификой мероприятия. В любом случае применяют местные средства (полоскания и антисептические/обезболивающие леденцы), которые, помимо облегчения боли еще и препятствуют развитию вторичной инфекции. Системные симптоматические средства – такие же, как при любой другой ЛОР-инфекции. При микробных заболеваниях необходимы антибиотики, даже если в городе без них можно было бы обойтись. Спорным является профилактическое назначение антибиотиков при вирусном фарингите с целью предупреждения развития вторичной микробной инфекции. Я бы сказал, что необходимость этого прямо пропорциональна экстремальности условий – чем большим вынужденным стрессу и переохлаждению подвергается больной, тем больше риск и, соответственно, оправданней антибиотикопрофилактика. Понятно, что обеспечить полоскания удается далеко не всегда, поэтому обязательно включите в аптеку леденцы типа “Hall’s”, “Fishermen’s Friends” и т.п.

Из-за все тех же факторов риска участник горного похода или восхождения подвержен также воспалению гортани – ларингиту. Осиплость голоса и сухой кашель после холодной водички и пары дней криков что есть сил: “Страховка готова”, “Выдай”, “Выбери” и т.д. знакома всем. Особенного лечения такой банальный ларингит не требует, применимы все те же ментоло-эвкалиптовые пастилки. Иногда ларингит является не изолированным поражением, а следствием распространения глоточной инфекции – в этом случае мы лечим ангину, а заодно уж и ларингит.

Итак, мы разобрали собственно ЛОР-инфекции – от носа до гортани. Перейдем теперь к инфекционным заболеваниям легких – бронхитам и пневмониям. Дотошный и подкованный читатель тут же спросит: а как же красивое слово “трахеит”? Отвечу – изолированных трахеитов практически не бывает, в самом деле трудно представить, чтобы где-то на протяжении анатомически и физиологически непрерывного набора воздухоносных трубок, каким являются трахея и бронхи, был поставлен заслон воспалению. Поэтому разделять следует бронхит (трахеобронхит) – воспаление воздухоносных путей и пневмонию – инфекционное заболевание непосредственно осуществляющих газообмен альвеол. На практике нередко распространение инфекции из бронхов в альвеолы, переход бронхита в пневмонию, предупредить который – важнейшая задача лечения.

Диагностические признаки острого бронхита – кашель с мокротой, затрудненный/удлиненный выдох, общая интоксикация. Свистящие хрипы на выдохе, обусловленные сужением отечных бронхов, слышны порою на расстоянии. Не стесняйтесь приложить ухо к грудной клетке больного и послушать, как он дышит. Попросите пациента глубоко вдохнуть, а затем как можно резче выдохнуть. Если вы услышите при таком выдохе характерный свистящий звук – это достоверный признак обстукции дыхательных путей, даже если она незаметна при спокойном дыхании. Хрипы при бронхите сосредоточены, как правило, в центральных отделах грудной клетке, количество их заметно уменьшается после активного откашливания. При пневмонии же к описанному выше симптомокомплексу присоединяются влажные хрипы и ослабление дыхания в дистальных отделах легких, усиливается общая слабость, может появиться чувство нехватки воздуха. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в пораженном участке грудной клетки, усиливающиеся при вдохе.

Лечение любых инфекционных заболеваний легких проводится по одним и тем же принципам:

1. Спуск и отдых.
2. Антибактериальные средства.
3. Обеспечение дренирования мокроты.
4. Симптоматическая борьба с интоксикацией.

С первыми двумя пунктами все понятно, с последним вроде бы тоже. Что же такое отток мокроты, и как мы можем этому помочь? Обоснование очень простое – инфицированный секрет нужно удалить из легких, если этого не сделать, инфекция будет распространяться и прогрессировать. Применяют три группы воздействий: расширение дыхательных путей (как правило с помощью эуфиллина), разжижение мокроты (обильное теплое питье, ацетилцистеин) и примитивные, но чрезвычайно полезные физиотерапевтические воздействия. О последнем чуть подробнее: опустите любую трубку в емкость с 10-15 см воды, и заставляйте больного дышать через эту систему как можно чаще (раз в час, например). Подобное дыхание с сопротивлением способствует раскрытию спавшихся бронхов и расправлению альвеол, и, как следствие, оттоку мокроты. Полезно также сочетать подобные упражнения с массажем грудной клетки, постукиванием по ребрам в сочетании со сменой положения (на одном боку, на другом, на животе). Ни в коем случае не применяйте при легочных инфекциях тормозящие кашлевой рефлекс средства – либексин, и всякие смеси с кодеином, типа “Солпадеина” или “Панадеина” - это верный путь к застою мокроты и пневмонии.

Я не рассматриваю здесь вопросов неинфекционных поражений легких – утопления, высотного отека легких и т.д. – это тема отдельного разговора. Скажу лишь, что кашель с розовой или ржавой мокротой, появляющийся на высоте или при нагрузке в отсутствие других признаков инфекции, и проходящий при отдыхе или спуске – признак скорее отека легких, чем пневмонии, и лечится несколько иначе.

III. В заключение рассмотрим имеющиеся в нашем распоряжении лекарства, с оговоркой, что подробно составление аптеки будет рассмотрено в отдельной статье.

А) Антибиотики. Выбор чрезвычайно велик. Рискну порекомендовать аугментин (амоксиклав) или сумамед (зитромакс) в качестве антибиотика первой линии. Первый принимают по 500 мг 3 р/сут, второй – 500 мг 1 р/сут, причем всего три дня. Такой выгодный фармакокинетический профиль уравновешивается весомой ценой. В качестве антибиотика резерва (при эвакуации крайне тяжелого больного) рекомендую иметь в аптеке ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципролет).

Б) Противоотечные средства. В настоящее время доступны разнообразные комбинации (Контак, Колдакт, Фервекс, Суфедрин и т.д.) из антигистаминного препарата (обычно супрастина или тавегила), сосудосуживающего агента и, в некоторых случаях, жаропонижающего. Все они примерно одинаковы по составу и эффективности. Можно применять и отдельные компоненты. Дозировки – см. на упаковках. Не забывайте также о сосудосуживающих носовых каплях – нафтизине, галазолине, и пр. Эффективность назальных спреев с гормонами или антигистаминными препаратами при инфекции сомнительна – таскать их с собой не следует. Противоотечное действие мочегонных при воспалении – вредный миф, который следует забыть раз и навсегда!

В) В выборе жаропонижающих средств основную роль играет, при учете общепринятых показаний типа аллергии, индивидуальное предпочтение. Следует, однако, помнить, что аспирин противопоказан лицам с гастритом или язвенной болезнью. Международным стандартом является парацетамол (панадол, панодил, альведон, акамол, ацетаминофен и пр.).

Г) Эуфиллин 240 мг 3 р/сут – наиболее дешевый и простой способ расширения дыхательных путей.

Д) Ацетилцистеин (АЦЦ) – разжижающее мокроту средство, как правило, в виде растворимых таблеток. Дозы: 200 мг 3 р/сут или 600 мг АЦЦ-лонг, пролонгированной формы, 1 р/сут.

Е) Чем полоскать горло определяющего значения не имеет, основной фактор удаления инфицированного материала – механический. Доступные альтернативы – раствор поваренной соли, такой, чтобы было солоно, но не совсем отвратительно, и фурациллин – таблетки растворяются теплой водой в весовом соотношении 1:5000, т.е. 5 таблеток по 0,02 г или 1 по 0,1 г на пол-литра.